【以下に必要事項をご記入の上お申し込み下さい】
★IDIDAにご登録済み動物病院様は①～⑥と備考欄のみご記入下さい
★未登録動物病院様は全てをご記入下さい
①病院名
②ふりがな
③ご担当者様氏名
④ふりがな
⑤電話番号（※未登録動物病院様は初回お申込時に協会よりお電話させて頂きます）
⑥お申し込み検体数(検査に必要な書類を検体数分お送り致します。)
■血液検体
個
採血管が必要な場合にはチェックを入れて下さい
■口腔粘膜検体
個
************************************************
⑦郵便番号
⑧ご住所
⑨FAX番号
⑩メールアドレス（※代金のお知らせや検体到着の確認をするため、協会よりご連絡させて頂きますので必ずご記入下さい）
⑪メールアドレス (再度入力)
⑫HPアドレス (HPをお持ちの場合)
⑬備考欄
お申込みフォームに記入されたご住所へ必要書類をお送りいたします
お申込みから一週間以内に書類が届かない場合には、下記までご連絡ください（土日祝休)
IDIDA JAPAN
お問合せ：042-710-5630